基

本

信

息

姓名

性别

科室

专业类别：□医师  □护士

□医技人员  □药剂人员  □其他

专业技术职务及任职时间：

资格证书号码（医师）：

执业证书号码（医师或护士）：

自

我

评

价

医德医风小结

自我评价得分                             本人签字：

                     年    月    日

科

室

评

价

科室评价得分                 

                     科室考评小组组长签字：

                     年    月    日

职能部门评价

评价得分                

评价等次 □优秀  □良好  □一般  □较差

                                       （公章）

                                                  年    月    日

考评委员会考核结果

综合考评结论 ：□优秀  □称职  □基本称职  □不称职               

                                 医院（公章）

                                 年    月    日

备注