姓   名

工作部门

行政职务

参加工作时间

请假类别

请假期限

      年   月   日至   年   月   日，共  天

请假事由

    申请人签字：                    年   月   日

医院领导

（科室领导）

意见

签字：                          年   月   日

职能部门意见

签字：                          年   月   日

人事科意见

签字：                          年   月   日

备  注